CRITÉRIOS PARA DEFINIR ANENCEFALIA

Fonte – Site Terra

A comissão criada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para definir critérios de diagnóstico de anencefalia em fetos será formada por especialistas em ultrassonografia fetal, ginecologia, obstetrícia, genética e bioética. De acordo com o vice-presidente da entidade, Carlos Vital, será convidado também um representante do Ministério da Saúde.Vital explicou que o objetivo do conselho é elaborar critérios seguros e bem definidos para que o diagnóstico da malformação seja feito. “Hoje, já sabemos que o diagnóstico por imagem (ultrassom) tem um caráter muito resolutivo. Precisamos elaborar isso com detalhes, com o conhecimento de especialistas na área, para que possamos, sem a menor dúvida, dar à sociedade a segurança de critérios seguros e eficientes.”

Vital lembrou que, até 2009, mais de cinco mil alvarás foram emitidos pela Justiça brasileira autorizando o aborto de fetos anencéfalos. “As experiências médicas no País existem, não só em termos de diagnóstico, como de realização dos procedimentos”, explicou. Ele criticou, entretanto, que o País permita o aborto apenas por meio de técnicas como a indução e a curetagem.

Sobre casos de sobrevida de bebês com anencefalia por meses ou anos, Vital destacou que os diagnósticos da malformação, “quando corretos e precisos”, não permitem uma sobrevida prolongada, e que casos como o da menina Vitória de Cristo, atualmente com 2 anos e 2 meses, podem ter sido mal diagnosticados.

Foi estabelecido prazo de 60 dias para que a comissão defina os critérios para basear o diagnóstico de anencefalia. Só após essa definição, a resolução do CFM será publicada.

STF descriminaliza o aborto de anencéfalos O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, em 12 de abril de 2012, por maioria de 8 votos a 2, que não é mais crime o aborto de fetos anencéfalos (com má-formação do cérebro e do córtex). Já era permitida a interrupção da gestação em casos de estupro ou de claro risco à vida da mulher. Todas as demais formas de aborto continuam sendo crime, com punição prevista no Código Penal. A antecipação do parto de um feto anencéfalo passa a ser voluntária e gratuita, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), sem necessidade de autorização judicial.

A ação julgada pelo STF foi movida pela Confederação Nacional dos Trabalhadores na Saúde (CNTS) em 2004 e chegou a ter liminar favorável concedida pelo ministro Marco Aurélio de Mello ainda naquele ano. A decisão seria cassada três meses depois. A maior pressão contra a liberação da prática veio de grupos religiosos. O relator, Marco Aurélio, iniciou a votação defendendo o Estado laico. Ele foi acompanhado pelos ministros Rosa Weber, Joaquim Barbosa, Luiz Fux, Cármen Lúcia, Ayres Britto, Gilmar Mendes e Celso de Mello. Divergiram os ministros Ricardo Lewandowski e o presidente do STF, Cézar Peluso. mas prevaleceu a interpretação de que não há vida quando não há atividade cerebral.

A anencefalia é definida na literatura médica como a má-formação do cérebro e do córtex do bebê, havendo apenas um “resíduo” do tronco encefálico. De acordo com a CNTS, 65% dos bebês anencefálicos morrem ainda dentro do útero materno e, nos casos de nascimento, a sobrevida é de horas ou de poucos dias. 

Meningite Bacteriana na Infância

Por Victor Horácio de Souza Costa Júnior

A conduta adequada nas Meningites Bacterianas Agudas (MBA) envolve: alta suspeição diagnóstica, rápida identificação do agente, instituição imediata da terapêutica antimicrobiana contra o agente etiológico (quando este pode ser definido pelo exame inicial do LCR ou a instituição de terapêutica contra o agente ou agentes mais prováveis até a identificação deste (s)) e tratamento das complicações sistêmicas e neurológicas e dos fatores desencadeantes.
Considerando a gravidade, a alta letalidade e eventuais seqüelas, deve-se instituir o tratamento antimicrobiano antes dos resultados dos exames. Sua eficácia depende de vários fatores como: suscetibilidade do organismo ao antimicrobiano utilizado, atividade bactericida da medicação, capacidade da droga de penetrar no SNC, etc.
A escolha inicial dos antibióticos deve-se basear em sua ação bactericida sobre os agentes mais freqüentes, na faixa estaria do pacientes, no local de aquisição (hospital ou comunidade), assim como na análise dos fatores de risco. Após o antibiograma e a identificação completa do agente, deve-se adequar a terapêutica antimicrobiana.

Faixa etária

As MBA em recém nascidos de até 1 mês de vida são causadas por Streptococcus do grupo B, E. coli e Listeria monocytogenes; portanto o tratamento empírico inicial deve ser a associação de ampicilina e cefotaxima. Com o uso de ampicilina observa-se número menor de efeitos colaterais como flebites, nefrite intersticial e encefalopatia verificados com relativa freqüência quando se usa penicilina G cristalina. Nessa faixa etária deve-se evitar o uso de ceftriaxona, pois sua alta ligação protéica pode predispor ao desenvolvimento de Kernicterus. Como alternativa usa-se a ampicilina associada a um aminoglicosideo.
Na faixa etária de 4 semanas a 3 meses, os agentes mais freqüentemente encontrados são os Streptococcus do grupo B, E. coli, Listeria monocytogenes, H. influenzae e S. pneumoniae; portanto, a terapia sugerida é a associação da ampicilina com uma cefalosporina de terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona).
Nas meningites que ocorrem dos 3 meses aos 17 anos de idade, os agentes mais freqüentes são H. influenzae , S. pneumoniae e N. meningitidis; recomenda-se o uso de uma cefalosporina de terceira geração (cefriaxona ou cefotaxima) e, como alternativa, pode ser usada à associação de ampicilina ao cloranfenicol.
Nas MBA que ocorrem no adulto (18 a 50 anos), os agentes mais comuns são os S. pneumoniae e N. meningitidis; a terapia sugerida é uma cefalosporina de terceira geração e, como alternativa, a associação da ampicilina ao cloranfenicol.
Nas MBA que ocorrem após os 50 anos, ou em gestantes imunossuprimidos (transplante renal, etc), os agentes mais freqüentes são S. pneumoniae, N. meningitidis e L. monocytogenes. Portanto a terapia deve ser uma associação de uma cefalosporina de terceira geração a ampicilina.
Mas MBA após manipulação cirúrgica ou infecção de shunt, os agentes mais freqüentes são os S. aureus, S. coagulase negativos, P. aeruginosa e enterobactérias. O tratamento dependerá do perfil de sensibilidade desses agentes na instituição; sugere-se a associação da vancomicina a ceftazidima em hospitais com alta prevalência de Staphylococcus spp resistentes a oxacilina. Naquelas MBA após trauma ou fístula liquórica, os agentes mais comuns são os S. pneumoniae, outros estreptococos e H. influenzae. Portanto, a terapêutica deve recair sobre a cefalosporina de terceira geração.

Agentes

Após a identificação do agente, a terapêutica antimicrobiana deve ser dirigida especificamente contra o agente identificado.
No caso de S. pneumoniae, se for sensível à penicilina (CIM menos ou igual a 0,06 µg/mL) este antimicrobiano deve ser usado. No caso de S. pneumoniae intermediário à penicilina (CIM entre 0,06 e 1 µg/mL), a droga de escolha é cefalosporina de terceira geração. Deve-se ressaltar que esses estreptococos estão sendo cada vez mais encontrados em todo o mundo, inclusive no Brasil (20 a 30%), em decorrência de alteração cromossômica que determina alteração nas proteínas ligadoras das penicilinas. Por isso, antes de obter a sua identificação pelo antibiograma, a terapêutica empírica inicial no tratamento da meningite por esse agente deve ser obrigatoriamente cefalosporina de terceira geração. Felizmente é raro o encontro de cepas altamente resistentes à penicilina (CIM maior que 1 µg/mL). Nesses casos, a alternativa é o uso da vancomicina associada a cefalosporina de terceira geração. Geralmente, as cepas resistentes à penicilina também o são ao cloranfenicol, o que inviabiliza o uso deste antimicrobiana. A maioria das cepas de S. pneumoniae resistentes à penicilina são do sorotipo 23 e, por análise molecular, idênticas em várias partes do mundo.
A penicilina ou ampicilina permanece a droga de escolha para o tratamento das MBA causadas N. meningitidis, embora aumentos do nível de resistência tenham sido relatados em vários países. Portanto a visualização de diplococos gram-negativos aos pares no exame bacterioscópico inicial do LCR autoriza o início do tratamento com penicilina ou ampicilina.
A ampicilina ainda é a droga de escolha no tratamento de MBA por H. influenzae, entretanto a emergência de cepas produtoras de betalactamases (30 a 50%) obrigou a mudança da terapêutica antimicrobiana inicial . Embora muitas cepas ainda permaneçam sensíveis ao cloranfenicol, o uso da cefalosporina de terceira geração deve ser preferido por apresentarem resultados superiores.
Nos casos de meningites por P. aeruginosa, a droga de escolha é a ceftazidima associada a um aminoglicosideo, com o objetivo de tratar as manifestações extracerebrais produzidas por esse agente. Dado o alto grau de resistência em nosso meio, é importante guiar-se pelo antibiograma.
Terapia intratecal geralmente é desnecessária no tratamento das MBA adquiridas na comunidade, em razão do surgimento das cefalosporinas de terceira geração, que atingem vários níveis no SNC; além disso, são bactericidas para a maioria dos bacilos gram-negativos causadores de MBA hospitalares, o que praticamente eliminou o uso de aminoglicosídeos na maioria das situações. Ocasionalmente em meningites refratárias, o uso intracecal ou intraventricular pode ser considerado. A gentamicina poderá se utilizada no tratamento de meningites por enterococos quando o uso de ampicilina e gentamicina não for satisfatório. A dosagem para a via intracecal é de 2 a 4 mg por dia. Ao usar a amicacina a dose é de 5mg/dia para crianças e de 20mg/dia para adultos.
A vancomicina por via intracecal também poderá ser usada no tratamento de meningites por Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina, quando o tratamento sistêmico não apresentar sucesso. A dose para via intracecal é de 4 a 20 mg/dia em adultos ou 0,5 mg/kg/dia em crianças.

Acompanhamento do tratamento

Procede-se a segunda punção por ocasião da alta, a fim de verificar se o líquor apresenta células em número abaixo de 100/ mm3 com predomínio de linfomononucleares, glicose e proteínas em taxas normais ou discretamente alteradas. As punções de líquor no decorrer do tratamento só devem ser realizadas quando houver má evolução clínica, quando não tiver outros elementos para avaliar o resultado terapêutico, ou quando se tratar de meningite por Pseudonomas ou tuberculose. Essas punções devem ser feitas com o máximo cuidado para evitar contaminação secundária.
Chama-se a atenção para o quadro extremamente grave, de evolução às vezes fulminante, levando a morte em algumas horas que caracteriza a septicemia, com ou sem meningite, produzida pelo meningococo. Esta é a Síndrome de Waterhouse-Friderichen de início abrupto, estado geral grave, exantema petequial, artralgia, perda da consciência e choque septicêmico. Diante desse quadro indica-se a administração imediata de doses elevadas de penicilina, paralelamente às medidas recomendadas no tratamento do choque septicêmico que não abordarei neste texto.
Inúmeros são os microorganismos que podem produzir meningites não-purulentas, isto é , com reação celular linfomononuclear. Dentre esses casos, salientam-se, por sua freqüência, a meningite por tuberculose, as meningites produzidas por fungos e o grande grupo das meningites produzidas por vírus, ao qual podemos associar o das leptospiras, por sua semelhança clinica e laboratorial.
Diante de quadro febril agudo, em que o LCR esteja límpido ou levemente turvo após 24 horas de doença, deve-se considerar a possibilidade de meningite por vírus ou por leptospira. Finalmente, quando o paciente apresenta quadro meníngeo associado à queda de estado geral, emagrecimento, sugerindo processo insidioso, e o líquor apresenta-se turvo, pode orientar-se para etiologia por tuberculose ou por fungos.
Para as meningites causadas por vírus e por lepstospiras, geralmente benignas, o tratamento é sintomático, exceto naquelas causados pelo herpes-vírus tipo 1 ou 2 onde o Aciclovir na dose de 10 mg/kg/dose de 8 em 8 horas deve ser considerado

Tempo de tratamento

O tratamento da meningite meningocócica é, em média, de sete dias (até cinco dias após o paciente se tornar afebril). Para as meningites causadas por H. influenzae, o tempo médio deve ser de dez dias (até sete dias após o paciente se tornar afebril). A terapêutica da meningite por S. pneumoniae deve ser mais prolongada: 10 a 14 dias, porque não é rara a presença de otite média, mastoidite ou possíveis focos metastásicos da infecção. Já as meningites hospitalares por bacilos gram-negativos, assim como as causadas por S. aureus e Staphylococcus coagulase-negativos, devem ser tratadas durante três ou quatro semanas em média, sobretudo se causada por P. aeruginosa.

Neurociência e a Religião

Por  Hélio Schwartsman – Folha de São Paulo – 22/09/11

Nos últimos 20 anos, psicólogos, neurocientistas, filósofos e sociólogos se puseram esquadrinhar e teorizar sobre a religião, dando origem à nova ciência da fé. A ideia central é que, independentemente do fato de Deus existir ou não, a religião é um fenômeno real, mensurável e com a qual podemos fazer experimentos.

É claro que nada nessa área é muito consensual, mas dessas duas décadas de pesquisas emergiram algumas linhas de explicação que são relativamente bem aceitas. Ao que tudo indica, o cérebro humano vem de fábrica com uma série de vieses cognitivos que tornam a religião um subproduto natural.

Destacam-se aí nossa tendência para reconhecer padrões (indispensável para perceber regularidades) e para detectar agência (muito útil na identificação de presas e predadores). Acrescente-se a isso nossa propensão a inferir estados mentais alheios (essencial para a vida em sociedade) e temos a receita para criar deuses.

De acordo com Michael Shermer, num cálculo aproximado, ao longo dos últimos dez mil anos a humanidade produziu dez mil religiões com cerca de mil deuses. É claro que as coisas ficam bem mais complicadas quando descemos aos detalhes.

Cientistas já identificaram pelo menos dois genes ligados ao circuito da dopamina que parecem desempenhar um papel importante na crença, além de interessantes diferenças anatômicas entre os cérebros de céticos e crentes. A última moda é ligar a religião (ou sua ausência) a diferentes estilos cognitivos.

Aqui, é preciso evitar a tentação de pensar a questão em termos de categorias como analítico=inteligente=cético e intuitivo=burro=crente.

Esse tipo de fenômeno é mais bem descrito como um gradiente cujos extremos são patológicos. A psicóloga Catherine Caldwell-Harris, por exemplo, liga o estilo cognitivo ultralógico de ateus à síndrome de Asperger, uma forma de autismo que produz um bom número de engenheiros e físicos.

Na outra ponta, Andrea Kuszewski sugere um vínculo entre esquizofrenia e religiosidade. Seguir as intuições reconhecendo padrões e agência mesmo onde não existem é que leva uma pessoa a conversar de igual para igual com uma geladeira ou a discutir com Deus.